«Αρχιερατική επιτροπεία εν Σύμη» 1927. Πιστοποίηση βάφτισης μουσουλμάνου υπηκόου σε Χριστιανό ορθόδοξο, και αλλαγής του ονόματος του. Χαρτόσημα, Σφραγισμένο, Υπογεγραμμένο.